Тиреотропний гормон (ТТГ): норма, результати аналізів, відхилення

Захворювання щитоподібної залози стають поширенішими як у дорослих, так і у дітей. Гормони, які виробляє цей орган, регулюють кожну систему організму. І основним маркером функції щитоподібної залози є тиреотропний гормон. Що таке ТТГ та як він працює? Який зв’язок із гіпофізом? Як здавати аналіз на тиреотропний гормон? Що означає результати аналізів? Які показники означають норму ТТГ?

ЗМІСТ:

Особливості щитоподібної залози та її гормони

Щитоподібна залоза є досить великою залозою, розташованою в передній частині шиї, трохи нижче голосової щілини і вище грудини. Вона складається з двох симетричних часток, з’єднаних одна з одною за допомогою перешийка. У дорослих вага залози коливається в межах 18-60 г, а її розмір може бути не більше 1,5-6 см.

Щитоподібна залоза пов’язана з ендокринною системою і її функції полягають у виробленні двох гормонів Т3 та Т4, роль яких полягає в регулюванні та врівноважуванні метаболічної системи в організмі (обмін речовин), зокрема використання енергії. Тироксин Т4 є основним гормоном, що виробляється щитоподібною залозою. Трийодтироніну Т3 виробляється залозою лише близько 20%. Решта утворюється в тканинах шляхом видалення однієї молекули йоду з тироксину Т4 за допомогою спеціального ферменту в клітинах печінки, нирок і кишечника. Для такого процесу перетворення важлива достатня кількість селену, цинку, заліза та міді. Для вироблення гормонів Т4 та Т3 щитоподібній залозі потрібна амінокислота тирозин та дуже невелика, але цінна кількість йоду. Дія двох гормонів дуже схожа, але потужність Т3 у 8 разів більша, ніж у Т4, при цьому час його існування в крові дуже короткий порівняно з Т4.

Функції гормонів щитоподібної залози

Щитоподібна залоза та нормальний рівень її гормонів необхідні для нормального фізичного та розумового розвитку плода, дитини та підлітка. У дорослих людей цей орган необхідний для правильного створення різних білків клітинами організму та для регуляції обміну речовин. Щитоподібні гормони проявляють активність практично у всіх клітинах організму, тому спектр їх функцій досить великий:

• Обмін речовин. Гормони щитоподібної залози допомагають розщеплювати цукру для отримання енергії, стимулюють утворення білків і збільшують розщеплення жирів. Крім того, вони стимулюють виділення холестерину з жовчю та підтримують нормальну температуру тіла.
• Серцево-судинна система. У разі гіпертиреозу збільшується частота та інтенсивність серцевих скорочень, а при гіпотиреозі артеріальний тиск може підвищуватись через звуження периферичних кровоносних судин.
• Нервова система. Гормони щитоподібної залози необхідні для нормального розвитку нервової системи плоду та дитини. Вони допомагають у створенні мієлінової оболонки (речовини, що покриває нервові волокна та створює зв’язки між нервовими клітинами). Вони посилюють дію симпатичної нервової системи. У дорослих гормони залози сприяють нормальному функціонуванню нервової системи. Порушення у вигляді гіпертиреозу викликає тривогу, занепокоєння, нервозність, порушення сну, а гіпотиреоз – втому та порушення пам’яті і може викликати депресію, особливо у жінок.
• Опорно-руховий апарат. Щитоподібна залоза бере участь у формуванні м’язової маси та щільності кісток. Вроджений гіпотиреоз може призвести до низькорослості, а гіпертиреоз викликає зниження щільності кісток (остеопороз) та м’язову слабкість.
• Репродуктивна система. Щитоподібні гормони мають значний вплив на фертильність та вироблення грудного молока у жінок. Висока активність щитоподібної залози викликає порушення менструального циклу та труднощі із зачаттям, а низька активність – надмірна кровотеча. У чоловіків з’являються проблеми зі статевим потягом та імпотенція.

Що таке тиреотропний гормон ТТГ та як він працює?

Діяльність щитоподібної залози координується особливою областю мозку – гіпоталамусом, що є частиною центральної нервової системи. Гіпоталамус виділяє тиротропін-рилізинг-гормон (TRH), який впливає на гіпофіз, а той далі керує роботою щитоподібної залози за допомогою вивільнення тиреотропного гормону. А вже ТТГ у свою чергу стимулює вироблення гормонів Т3 та Т4 у щитоподібній залозі.

Тиреотропний гормон ТТГ не є гормоном щитоподібної залози.

Отже, тиреотропний гормон (Thyroid Stimulating Hormone, TSH) виробляється та секретується передньою часткою гіпофіза та стимулює діяльність щитоподібної залози. При цьому сам цей гормон не є гормоном щитоподібної залози. Його основна функція полягає у вивільненні гормонів щитоподібної залози Т3 та Т4. Стимулюючи цей орган виробляти гормони, ТТГ зв’язує йод, збільшуючи вироблення Т3 та Т4. Вироблення ТТГ протікає через негативний зворотний зв’язок з гормонами щитоподібної залози. Так, якщо залоза функціонує нормально, то гіпофіз отримує повідомлення про те, що все в нормі і підтримує нормальний рівень тиреотропного гормону, що активує щитоподібну залозу. Якщо вона виділяє занадто багато гормонів, клітини гіпофіза відчувають це і у відповідь виділяють менше ТТГ, щоб зменшити вироблення гормонів Т4 та Т3. З іншого боку, якщо щитоподібна залоза виділяє надто мало цих гормонів, то гіпофіз намагається підштовхнути її до дії та збільшує секрецію ТТГ. У нормальному стані залоза виділяє гормони відповідно до потреб організму та повідомленнь, що надходять до неї від гіпофіза. Це дуже важливий процес в організмі людини, тому що гормони, що виробляються щитоподібною залозою, впливають на нормальне функціонування організму. Правильна концентрація ТТГ відповідає за підтримку обміну речовин, роботу серцево-судинної системи, фосфорно-кальцієвий обмін, терморегуляцію організму.

Таким чином, здорова фізіологічна активність щитоподібної залози залежить від безперервної секреції ТТГ, що залежить від концентрації щитоподібних гормонів у крові.

Тиреотропний гормон: аналіз крові

Дослідження на вміст тиреотропного гормону в крові найчастіше рекомендується з метою діагностики функції щитоподібної залози, безплідності та у новонароджених. Воно є найчутливішим індикатором порушення функції цього органу. Аналіз на ТТГ часто призначають жінкам, які мають проблеми із зачаттям. Під час вагітності також рекомендується кілька разів вимірювати цей гормон, оскільки гормональний дисбаланс (ендокринні порушення) завдають шкоди не тільки матері, але і дитині, що розвивається в її утробі. Результати дослідження ТТГ дають змогу оцінити нормальне функціонування щитоподібної залози.

Коли рекомендується здати аналіз на ТТГ?

• Підозра на дисфункцію щитоподібної залози;
• Порушення серцевого ритму (почуття сильного чи нерівномірного серцебиття);
• Втрата ваги, попри добрий апетит;
• Тривога, занепокоєння;
• Порушення, нервозність;
• Набряки кінцівок;
• Збільшення ваги;
• Слабкість, стомлюваність;
• Захворювання шкіри;
• Випадання волосся, розшарування нігтів;
• Скринінг новонароджених;
• Моніторинг терапії гормонами щитоподібної залози;
• Діагностика безпліддя у жінок.

Лабораторний аналіз крові визначає кількість тиреотропного гормону у сироватці крові. Його рівень значною мірою залежатиме від поточного стану здоров’я обстежуваного та його віку. Для дослідження необхідно здати венозну кров натще. Останній прийом їжі повинен бути не пізніше ніж за 8 годин до дослідження. Спеціальної підготовки до аналізу не потрібно. Вранці перед дослідженням не рекомендується приймати жодних лікарських засобів, особливо левотироксин (L-тироксин, Еутирокс). Важливим чинником є психічний стан – сильний стрес, і навіть великі фізичні навантаження перед обстеженням можуть вплинути результат.

Лабораторне дослідження, як правило, не триває більше доби. Аналіз тиреотропного гормону є одним з обов’язкових досліджень стану здоров’я, який має проводитися щорічно або частіше за наявності підозр на порушення ендокринної системи.

Тиреотропний гормон: норма

Діапазон норми ТТГ є досить широким і становить від 0,27 до 4,2 мкМЕ/мл для дорослої людини. Варто зазначити, що стандарти ТТГ можуть відрізнятися залежно від віку, статі, часу забору крові та лабораторії, де проводиться аналіз.

Норми тиреотропного гормону

Інакше справа з вагітними жінками або жінками, які планують створити сім’ю. У таких пацієнток значення вище 2,5 мкМО/мл є приводом для занепокоєння та вимагають проведення додаткових досліджень.

Норма тиреотропного гормону при вагітності

При інтерпретації результату ТТГ у вагітних враховують діапазон норм, характерних для терміну вагітності, населення та географічного регіону. У вагітних жінок визначення ТТГ слід проводити кожні 4-6 тижнів.

У людей похилого віку норми ТТГ також можуть трактуватися по-різному. Так, значення вище межі 4,2 досить часто виявляється набагато кориснішим для здоров’я. У людей старше 65 років значно знижується ризик серцевих захворювань та смерті внаслідок підвищеного рівня ТТГ. Водночас, високий ТТГ не погіршує психофізичний стан літньої людини.

Результати аналізу тиреотропного гормону

Правильна інтерпретація результатів ТТГ не є найпростішим завданням, навіть за наявності референтних значень. Якщо результати ТТГ відхиляються від норми, для повної достовірності діагнозу необхідне додаткове визначення рівнів Т3 та Т4. Третій етап обстеження – ультразвукове дослідження щитоподібної залози наявність новоутворень. Розшифровкою аналізів, а також рекомендаціями щодо подальших досліджень повинен займатися лікар.

Результати аналізів завжди слід обговорювати з лікарем.

Тиреотропний гормон підвищений

Високий рівень тиреотропіну в крові свідчить про порушення функції щитоподібної залози або гіперактивність гіпофізу. Активність щитоподібної залози недостатня (гіпотиреоз). Цей тип гіпотиреозу виникає, коли гіпофіз намагається стимулювати щитоподібну залозу до вироблення гормонів Т3 і Т4, але орган не може виробляти достатню їх кількість з якихось причин.

Високий показник ТТГ також свідчить про третинний гіпотиреоз, у якому пошкоджений гіпоталамус перестає виробляти ТРГ, а гіпофіз не стимулюється, що призводить до зниження секреції ТТГ. Крім того, високі рівні ТТГ можуть вказувати на:

• Аденому гіпофіза;
• Генетичні захворювання;
• Недостатність надниркових залоз;
• Прийом деяких ліків, наприклад, препаратів йоду або інтерферону.

При первинному гіпотиреозі при пошкодженні тканини щитоподібної залози підвищується рівень ТТГ, а при первинному гіпертиреозі – знижується.

Аномально високе значення ТТГ можливе у таких ситуаціях:

• Хірургічне видалення щитоподібної залози або лікування радіоактивним йодом;
• Вроджене недорозвинення щитоподібної залози;
• Запалення щитоподібної залози (хвороба Хашімото);
• Гіперфункція гіпофіза;
• Злоякісні новоутворення, що секретують ТТГ.

Симптоми гіпотиреозу при високому рівні ТТГ включають:

• Постійне почуття холоду;
• Втому;
• Сонливість;
• Головні болі;
• Біль у суглобах;
• Жорсткість м’язів;
• Збільшення ваги без причини;
• Набряк обличчя та шиї;
• Депресія;
• Погіршення пам’яті та концентрації уваги;
• Зниження лібідо;
• Порушення менструального циклу;
• Сухість шкіри;
• Імпотенція;
• Плутане дихання.

Тиреотропний гормон знижений

Найчастіше низький рівень ТТГ в організмі свідчить про гіперактивність щитоподібної залози (гіпертиреоз). Однак такий результат може бути і при вторинному гіпотиреозі, який виникає, коли гіпофіз перестає виробляти ТТГ, а щитоподібна залоза, як наслідок, не отримує інформації про дефіцит тироксину та трийодтироніну в організмі.

На додаток до згаданих прикладів, низький рівень ТТГ може спостерігатися також при хворобі Грейвса та розвитку вузлового токсичного зоба. До інших причин відносять:

• Гострий психічний синдром;
• Рак щитоподібної залози;
• Літній вік;
• Прийом деяких ліків (глюкокортикостероїди, допамін, фенітоїн, аміодарон).

Симптоми, які можуть вказувати на надактивну щитоподібну залозу, насамперед включають нервозність, надмірну пітливість, перепади настрою, дратівливість, діарею, тремор рук, порушення менструального циклу або прискорене серцебиття. Люди з низьким рівнем ТТГ у крові також часто мають проблеми з безсонням та поганою якістю сну.

Здоров’я безцінне – бережіть себе!
Моя Аптека – з любов’ю та турботою.

Читайте також:

Камені в жовчному міхурі: лікування або видалення

Большинство заболеваний желчного пузыря связаны, к сожалению, с образованием камней из состава желчного сока. Что же делать, если в желчном пузыре возникли камни?

Хвороба Крона: загадкове запалення кишечнику

Раніше хвороба Крона діагностувалося досить рідко, але сьогодні має тенденцію до зростання в осіб переважно працездатному віку, роблячи цю медичну проблему соціально значимою.

Порушення серцевого ритму: види аритмії

Серце забезпечує кров’ю всі частини тіла у відповідь на електричні сигнали, які подаються через однакові часові проміжки. Коли система дає збій, то порушується ритм серця.

Підписуйтесь на нас в соціальних мережах:

Щоб не пропустити цікаві статті про здоров’я та медицину підписуйтесь на нас в соцмережах

ТТГ: у чому особливість цього гормону та як він впливає на здоров’я

Тиреотропний гормон, або як його скорочено називають ТТГ, секретується гіпофізом. Він діє на нашу щитоподібну залозу, змушуючи її виробляти два гормони – тироксин і трийодтиронін. Результати аналізу на ТТГ дозволяють оцінити, чи правильно функціонує щитоподібна залоза.

ТТГ, або тиреотропін – це гормон, який виробляється гіпофізом і впливає на роботу щитоподібної залози (невеликої за розмірами залози нашого тіла, робота якої, своєю чергою, впливає на функціонування всього організму), стимулюючи вивільнення Т4 (тироксину) і Т3 (трийодтироніну).

Аналіз на тиреотропний гормон найчастіше проводять з метою діагностики захворювань щитоподібної залози, безпліддя у жінок і гіпо- або гіперфункції щитоподібної залози у немовлят. Також це дослідження є складовою моніторингу ефективності гормональної терапії, яку проходить хворий.

Важливо. У вагітних рівень гормону тиреотропіну перевіряють кілька разів, оскільки гормональний дисбаланс (ендокринні порушення) шкодять не лише матері, а й дитині в її утробі.

Кров для аналізу береться у пацієнта натще (останній прийом їжі повинен відбутися щонайпізніше за вісім годин до проведення дослідження). Як правило, результати аналізу відомі вже наступного дня.

Проводять таку діагностику при появі таких симптомів:

• частих проносів або закрепів;
• порушеннях серцевого ритму (відчутті пришвидшеного або нерівномірного серцебиття);
• зниженні або збільшенні ваги (при тому, що людина харчується як звично);
• неспокої;
• збудливості, нервовості;
• слабкості;
• шкірних змінах;
• ламкості нігтів та волосся.

Скільки коштує дослідження

Якщо у вас є скерування від сімейного лікаря, ендокринолога, гінеколога тощо, аналіз проведуть безоплатно (його оплатить Національна служба здоров’я України). Без скерування – дослідження можна пройти у приватному порядку. Коштує воно у середньому 130 – 180 гривень (залежно від лабораторії).

Якщо рівень ТТГ виявиться аномальним, аналіз рекомендується здати повторно. Проте цього разу необхідно ретельно дослідити рівні вільних гормонів щитоподібної залози – Т3 і Т4.

Третій етап обстеження – ультразвукове дослідження щитоподібної залози. Лікар перевірить, чи немає у ній новоутворень.

Норми тиреотропного гормону

Діапазон норми гормону тиреотропіну становить від 0,32 до 5,0 міліодиниць на літр (для дорослої людини). Необхідно пам’ятати, що ці цифри не є сталими. На концентрацію ТТГ впливають:

• вік пацієнта;
• його стать;
• поточний стан здоров’я;
• спосіб підрахунку рівня гормону у крові, який застосовує конкретно ця лабораторія.

Показник норми тиреотропного гормону у вагітних варіюється залежно від терміну вагітності:

• І триместр – від 0,1 до 2,5 міліодиниць на літр;
• ІІ триместр – від 0,1 д 3,0 міліодиниць на літр;
• ІІІ триместр – від 0,1 до 3, міліодиниць на літр.

При інтерпретації показників гормону тиреотропіну у вагітних враховується діапазон норм, характерних для жінок того ж віку і загалом для популяції, яка проживає у тому ж географічному регіоні. Перевіряти концентрацію ТТГ у вагітних необхідно кожні 4 – 6 тижнів.

Перевіряти концентрацію ТТГ у вагітних необхідно кожні 4-6 тижнів / Фото Pixabay

У людей похилого віку поняття норми також буде іншим. Таким особам, навпаки, краще мати трохи підвищений рівень тиреотропного гормону (понад 4,2 міліодиниць на літр). Науковці довели: якщо у пацієнта віком 65 років або старшого концентрація гормону тиреотропіну є більшою, ризик виникнення серцево-судинних захворювань і смерті внаслідок цього у них є нижчим. При цьому підвищений рівень ТТГ не погіршує психофізичного стану таких осіб.

Зазвичай лабораторії, крім результату аналізу, подають також діапазон норми, тож людина вже сама може зорієнтуватися, чи є у неї проблеми з цим гормоном. Якщо рівень тиреотропного гормону підвищений, зазвичай це вказує на первинний гіпотиреоз (недостатню активність щитоподібної залози). Цей тип гіпотиреозу виникає, коли гіпофіз намагається стимулювати вироблення гормонів щитоподібною залозою, проте вона не може цього зробити.

Високий рівень гормону тиреотропіну може також сигналізувати про третинний гіпотиреоз, при якому пошкоджений гіпоталамус припиняє виробляти ТРГ – один із представників класу рилізинг-гормонів. Відповідно, гіпофіз не стимулюється, що призводить до зниження секреції ТТГ.

Крім того, високий рівень тиреотропного гормону супроводжує:

• аденому гіпофізу;
• різні генетично детерміновані захворювання;
• первинну недостатність функції кори наднирників;
• прийом деяких ліків, зокрема йоду, інтерферону і тиреостатиків.

Гіпотиреоз (і, відповідно, високий рівень гормону тиреотропіну) можна діагностувати за такими симптомами:

• постійним відчуттям холоду;
• сонливістю;
• головними болями і болями у суглобах;
• штивністю м’язів;
• безпричинним збільшенням ваги;
• набряками обличчя та шиї;
• затримкою води в організмі;
• погіршенням настрою;
• депресією;
• проблемами з пам’яттю та концентрацією уваги;
• зниженням лібідо;
• порушеннями менструального циклу;
• сухістю і свербежем шкіри;
• еректильною дисфункцією;
• швидкою втомлюваністю (навіть після незначних фізичних навантажень);
• уривчастим диханням.

При первинному гіпертиреозі, коли щитоподібна залоза є надміру активною, концентрація ТТГ, навпаки, зменшується. Це відбувається також при недостатній функції гіпофізу – гіпопітуїтаризмі, який називають вторинним гіпотиреозом.

Гіпопітуїтаризм виникає, коли гіпофіз припиняє продукувати тиреотропний гормон, а щитоподібна залоза, відповідно, не отримує інформації, що в організмі спостерігається дефіцит тироніну і трийодтироніну.

Крім цього, низький рівень гормону тиреотропіну може спостерігатися при:

• дифузному токсичному зобі;
• гострих психічних розладах;
• позатиреоїдних станах;
• прийомі деяких ліків (глюкокортикостероїдів, дофаміну, фенітоїну, аміодарону);
• у похилому віці.

Гіперактивність щитоподібної залози супроводжується такими ознаками:

• нервозністю;
• надмірною пітливістю;
• перепадами настрою;
• дратівливістю;
• задишкою;
• частими поносами, хоча також можуть турбувати закрепи (останні – частіше при гіпотиреозі);
• набряками ніг;
• тремтінням рук;
• появою змін на шкірі зі супутнім свербежем;
• гіперчутливістю до високих температур;
• порушенням менструального циклу;
• збільшеною частотою пульсу;
• відчуттям серцебиття.

Норми ТТГ у дітей

Норми тиреотропного гормону у дітей, так само як і у дорослих, залежать від їхнього віку:

• у недоношених дітей – від 0,8 до 6,9 міліодиниць на мілілітр (забір крові відбувається у проміжку між третьою і четвертою добою життя);
• у немовлят, народжених у заплановані терміни – від 1,3 до 16 міліодиниць на мілілітр (забір крові відбувається на четверту добу життя);
• у немовлят віком від одного до 11-ого місяця життя – від 0,9 до 7,7 міліодиниць на мілілітр;
• у дітей віком від 1 року до досягнення ними статевої зрілості – від 0,6 до 5,5 міліодиниць на мілілітр;
• у дітей, які досягли статевої зрілості , рівень гормону тиреотропіну відповідає показникам норми у дорослих.

При сильних відхиленнях від показників норми це свідчить про гіпофункцію або гіперфункцію щитоподібної залози. Рівень тиреотропного гормону у дітей може підвищуватися при:

• порушеннях роботи щитоподібної залози у їхньої матері;
• порушеннях будови щитоподібної залози у самої дитини;
• прийомі жінкою у період вагітності ліків, які впливають на функцію щитоподібної залози;
• нестачі йоду у період внутрішньоутробного розвитку;
• пухлині гіпофізу.

Рівень ТТГ у немовлят нормалізується протягом кількох діб / Фото Unsplash

У немовлят, зокрема народжених передчасно, рівень гормону тиреотропіну зазвичай нормалізується протягом кількох діб, тому тривала терапія не застосовується. Але в інших випадках без лікування не обійтися – некоригована гіпофункція щитоподібної залози може призвести до розумової відсталості. Терапія захворювань, які супроводжуються підвищенням або зниженням рівня ТТГ, є пожиттєвою.

Гіпотиреоз, який супроводжується збільшенням концентрації тиреотропного гормону у дітей, може мати безсимптомний перебіг. Проте найчастіше проявляється:

• зниженням апетиту;
• затримкою росту;
• охриплістю;
• закрепами;
• затримкою прорізування зубів;
• повільним мовленням;
• слабким пульсом;
• сухістю шкіри і губ;
• набряком обличчя;
• випадінням волосся;
• збільшенням ваги;
• затримкою статевого дозрівання.

Своєю чергою низький рівень гормону тиреотропіну може викликатися:

• порушенням функції гіпофізу;
• хронічним аутоімунним тиреоїдитом;
• дифузним токсичним зобом.

Лікування гіпертиреозу у дітей полягає у призначенні антитиреоїдних препаратів, які нейтралізують вплив Т3 і Т4 на тканини. Іноді лікарі приймають рішення видалити частину щитоподібної залози.

Основними симптомами зниження рівня ТТГ у дітей є:

• труднощі з концентрацією уваги;
• нервозність;
• почервоніння шкіри;
• набряк шиї;
• прискорене серцебиття;
• надмірне потовиділення.

Рівень тиреотропного гормону у чоловіків

Хоча на захворювання щитоподібної залози частіше страждають жінки, чоловікам також варто перевіряти рівень гормону тиреотропіну, адже не минають їх ані гіперфункція, ані гіпофункція щитоподібної залози. Потерпають вони і від хвороби Хашимото. Проте лікарі рідко скеровують пацієнтів-чоловіків на аналіз з визначення рівня ТТГ (таке дослідження не входить у пакет профілактичного обстеження представників сильної статі).

Симптоми низького рівня тиреотропного гормону (відповідно, гіпертиреозу) у чоловіків є такими ж, як і у жінок. Унікальними симптомами є зниження статевого потягу та порушення потенції. Високий рівень гормону тиреотропіну (відповідно, гіпотиреоз) проявляється аналогічно.

Факторами, які підвищують ризик коливань рівня ТТГ в організмі чоловіків, є:

• хронічний стрес;
• вік понад 40 років;
• ігнорування профілактичних оглядів протягом тривалого часу;
• наявність захворювань щитоподібної залози у кровних родичів.

Врахуйте, що результату лише аналізу для постановки діагнозу замало, і не забувайте, що такий діагноз повинен поставити лікар.

Важливо! Цей матеріал має винятково загальноінформаційний характер і не може бути основою для встановлення діагнозу або медичних висновків. Публікації на сайті засновані на останніх актуальних і науково обґрунтованих дослідженнях у сфері медицини. Але якщо Вам потрібні встановлення діагнозу або медична консультація, обов’язково зверніться до лікаря.